来源：新闻与观察家
在北卡医疗保险公司已经支付的理赔款，并不意味着事情就此结束。根据州法律，部分医疗理赔在支付后最长两年仍可能被保险公司追回；有些情况下，保险公司甚至可能在数月后重新处理理赔，并要求医疗机构或患者退钱。
为什么已经赔了，还可能被追回？
美国医疗体系复杂，保险公司与医生、医院等医疗服务提供者之间，经常因为账单和赔付规则发生争议。
保险公司表示，需要审核理赔，以确认不存在欺诈，并确保只支付应该支付的金额。随着医疗服务价格和医疗机构提交给保险公司的账单不断上涨，这种审核也越来越严格。近年来，人工智能甚至开始被用于保险覆盖范围的判断。
医疗机构则认为，保险公司设置了复杂的账单和赔付规则，以此作为拒绝或减少付款的依据。
“这其实是双方都有问题。”乔治城大学（Georgetown University）健康保险改革中心助理研究教授艾米·基利亚（Amy Killelea）说，医疗体系存在大量不必要的复杂性和不透明之处，给错误以及医疗机构与保险公司之间的争议留下了空间，而消费者最终被夹在双方争执的中间。
保险理赔既可能在付款前被拒绝，也可能在已经支付后被追溯性撤销。《新闻与观察家报》（The News & Observer）通过采访和公开记录发现，保险公司可能在数周、数月甚至数年后改变原来的决定。
在北卡，保险公司通常可以在理赔支付后的两年内，要求医疗机构或医疗设施退还款项，或者从未来应支付的款项中扣除。
两年期限结束后，除非保险公司有“合理理由”认为存在欺诈或故意不当行为，或者同一项医疗服务同时获得了私人保险公司和政府付款方（例如联邦医疗保险Medicare）的支付，否则不能再追回这笔钱。
与此同时，医疗服务提供者在理赔裁定后也有两年时间，可以要求保险公司补付少付或未支付的款项。
北卡已有多起追款争议
《新闻与观察家报》向北卡保险部消费者服务部门申请了2025年至2026年4月中旬收到的追溯性追回理赔款投诉，共获得28份文件，其中大部分由医疗服务提供者提交。
部分案件涉及保险公司重新处理理赔后，错误地从医疗机构追回已经支付的款项；还有一些案件中，保险公司从一家医疗机构扣钱，用来偿还另一家医疗机构的债务，而后者甚至曾为同一保险计划下的另一名家庭成员提供医疗服务。
还有一些案件涉及保险覆盖范围被追溯取消，例如员工被指未缴纳保费，或者雇主被指将保险生效日期向前调整。
北卡保险部介入后，有些保险公司撤回了追回要求并退还医疗机构款项，但也有一些案件没有改变结果。
例如，如果争议涉及其他州签发的保险计划，就可能超出北卡保险部的管辖范围。对于雇主自保计划（self-funded plans）也是如此：医疗费用由雇主直接支付，而不是保险公司承担，因此通常受到联邦而非州政府监管。许多大型雇主采用这种计划，但员工可能并不知道自己的保险属于这一类型。
2025年，北卡保险部共收到22起与追回款项有关的投诉，其中两起最终认定保险公司存在错误。一宗是系统中医疗机构地址错误，导致追回通知寄给了错误的机构；另一宗则是保险覆盖终止日期填写错误。
患者也可能被卷入，遇到追溯性拒赔怎么办？
虽然追溯性追回通常发生在保险公司和医疗机构之间，但有时患者也会被卷入。
一名患者曾获得保险公司全额报销，用于购买定制的睡眠呼吸暂停治疗设备。几个月后，保险公司重新将这笔理赔归入另一种保障类别，并要求患者退还3750美元。保险部没有发现违反保险法的行为，并告知患者，如果仍有异议，可以寻求法律途径。
另一名患者则表示，保险公司在原始付款15个月后重新处理理赔，导致医疗机构告诉她还需要支付更多费用。保险公司称，这是因为其与医疗机构之间的合同被追溯更新。
患者还需要了解联邦《无意外账单法》（No Surprises Act）。该法于2022年1月1日生效，规定在紧急医疗服务中，网络外医疗服务提供者不能向患者收取超出规定范围的差额账单；如果患者在网络内医疗机构接受非紧急治疗，网络外医疗服务提供者同样受到限制。
那么，如果遇到追溯性拒赔或追回款项怎么办？
基利亚建议，通常可以按照以下顺序处理：
首先，联系保险公司和医疗机构；其次，向保险公司提出内部申诉；如果属于州监管的保险计划，再向州保险部门或负责处理此类投诉的州机构提出投诉。
在北卡，消费者可以向北卡保险部提交保险投诉。保险部收到投诉后，会要求保险公司提供保险覆盖情况、解释及依据，包括合同条款、拒赔通知和福利说明等材料，然后判断保险公司是否遵守北卡保险法律、法规以及保险合同条款。
如果发现违法违规，保险部会要求保险公司采取纠正措施；如果案件超出其监管范围，则会告知消费者可以采取哪些其他途径。
需要注意的是，Medicaid、Medicare以及雇主自保计划等健康保险，很多情况下并不属于北卡保险部的直接监管范围。